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急性细菌性鼻窦炎,终于整理好了

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导读

但是现在感觉这些知识点确实需要掌握,所以,最近把急性细菌性鼻窦炎好好看了下,做了总结。本文是查阅 uptodate 资料后,结合自己理解,做的总结,更方便记忆和理解。

投入进去学习一个知识点,既枯燥、又有趣。

P.S.这是给普儿科医生们看的,专科医生掌握的比这多多了。

简单粗暴版

都是重点,想要治疗好疾病,都得掌握。

目 录

  1. 什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢?
  2. 大孩子为啥比小孩子多见?
  3. 哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎?
  4. 急性细菌性鼻窦炎时,咳嗽是最重要症状?
  5. 怎么诊断急性细菌性鼻窦炎?
  6. 急性鼻窦炎的3种临床表现形式
  7. 普通感冒时,咳嗽流涕也会持续 2~4 周,怎么 10 天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢?
  8. 急性鼻窦炎的并发症有哪些?
  9. 出现头痛,就是颅内感染表现了吗?
  10. 能通过 CT ,判断是否为细菌性鼻窦炎吗?
  11. 怎么治疗急性细菌性鼻窦炎?
  12. 需要明确感染的细菌吗?
  13. 哪些孩子能在门诊治疗,哪些孩子需要住院呢?
  14. 门诊怎么治疗?
  15. 那如果青霉素过敏,不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢?
  16. 怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢?
  17. 门诊抗生素治疗失败怎么办?
  18. 孩子呕吐,没法口服抗生素怎么办?
  19. 住院的应该怎么治疗?
  20. 门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素?
  21. 让孩子舒服点的对症治疗有哪些?

一、什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢?

如果先有病毒性上呼吸道感染,就是咳嗽、流涕等表现,但是 症状一直没有减轻表现,需要考虑有鼻窦炎情况

但这时还不能区分是细菌性还是病毒性的。

如果 症状持续时间大于 10 天没有好转;或者发作时体温大于 39 摄氏度、流脓涕大于 3 日;或者症状改善后又加重、重新出现发热或者头痛,要考虑急性细菌性鼻窦炎

注意哦,上一段是或者的关系,不是都满足才考虑细菌性鼻窦炎。所以,体温恢复正常,但是流涕、咳嗽持续时间久,也是急性细菌性鼻窦炎。

二、大孩子为啥比小孩子多见?

急性细菌性鼻窦炎多见于 4~7 岁儿童,数量多于 2 岁以下的孩子,是因为幼儿普通感冒容易诱发急性中耳炎,用上抗生素治疗,就能预防急性细菌性鼻窦炎。

另外,相比于大孩子,幼儿的鼻窦口更大,不容易阻塞。

三、哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎?

变态反应性鼻炎(过敏性鼻炎)的孩子, 上日托的孩子(互相感染,导致普通感冒,感冒后诱发该病)容易出现该病。

以上问题导致鼻粘膜充血水肿,影响鼻窦开口的通畅性,导致细菌从鼻窦不容易清理出去,最后导致鼻窦感染。

还有些 生活在抽烟环境或者刺激性气味环境中的孩子,可能也容易导致该病,和鼻粘膜刺激有关。

四、急性细菌性鼻窦炎时,咳嗽是最重要症状?

该病时,咳嗽非常重要,和鼻部症状,共为重要症状。

咳嗽:干咳湿咳都有,白天、夜间都咳嗽, 夜间更明显,这可能和夜晚躺着体位改变时,鼻涕向后滴到咽喉,引发的刺激有关。

鼻部症状:包括鼻涕后滴、鼻塞、鼻涕。鼻涕什么性状都有,清水鼻涕,白鼻涕、脓鼻涕都可能出在。鼻塞和鼻粘膜肿胀、脓涕堵塞等有关。

有时能看到在咽部看到脓涕,和鼻后滴有关,咽部刺激可能会出现呕吐。

其他:急性细菌性鼻窦炎时,还可能会出现发热表现,持续大于 3 天,提示病情重。大孩子中,还可能有头痛、面部疼痛的表现,幼儿少见,还有些孩子有口臭等表现。

五、怎么诊断急性细菌性鼻窦炎?

无并发症的急性细菌性鼻窦炎,需要符合以下两个标准,即先有鼻窦炎症状,再有细菌感染症状:

1. 有鼻窦炎症的症状和体征,就是上一条里面,讲的鼻部症状,咳嗽,发热等表现。

2. 临床病程提示为细菌性感染:

  • 症状持续 10~30 天,且 无改善 (病毒性的不会这么久),或
  • 严重症状 (一般状况差、体温 ≥ 39 ℃ 持续大于 3 天,同时伴有脓性鼻涕。如果是病毒性的,多在 48 小时就不发热了),或
  • 症状恶化 (呼吸道症状加重、新出现剧烈头痛或发热,或发热消退后再出现发热)。

这 3 个表现是否很眼熟啊,因为本文第 1 条里面就写过了,另外,这 3 个也是急性鼻窦炎的 3 种临床表现形式,具体看下一条。

六、急性鼻窦炎的 3 种临床表现形式

持续症状型–这是最轻的,也是最常见的临床表现形式,就是鼻部症状和/或咳嗽,持续 10~30 天(超过 30 天就是亚急性的了)并且 无改善(就是不减轻)。鼻部症状,咳嗽见本文第4条。

严重症状型–发病时,体温大于 39 ℃ 持续至少 3 天,同时有脓性鼻涕,且一般状况差。所谓一般状况差,就是孩子外观、呼吸、循环等出现问题,具体可以看文章: 医生说的孩子一般状况良好或者差,到底是什么意思?

症状加重型–初始疾病与感冒类似,患者看似逐渐恢复,但是,在病程第 6 日或第 7 日,病情突然加重,表现为流涕、鼻塞、咳嗽加重,出现严重头痛、发热(如果疾病初期出现过发热,则再次出现发热)。

七、普通感冒时,咳嗽流涕也会持续 2~4 周,怎么 10 天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢?

普通感冒,也就是病毒感染时,咳嗽、流涕确实可能会持续 2~4 周,但是一般到7天左右时,就会有减轻的表现, 不会没有改善或者加重

所谓减轻,就是咳嗽的次数、程度、对孩子饮食、睡眠的影响等都会降低。孩子的鼻涕也可能呈现出先清鼻涕,之后转为脓鼻涕,又转为清涕的过程。

而如果到底 10 天时,孩子的咳嗽、流涕症状没有任何好转,甚至出现加重的表现,那需要考虑急性细菌性鼻窦炎了。

咳嗽和流涕的表现,再去第 4 条复习下吧,多看几遍就记住了。

八、急性鼻窦炎的并发症有哪些?

鼻窦靠近眼睛和大脑,所以,如果炎症向眼眶或颅内蔓延,那就会导致并发症。

先看眼眶问题

  • 眶周蜂窝织炎:眼睑和周围皮肤肿胀和发红,眼球不受影响。
  • 眶内蜂窝织炎:眶周蜂窝织炎+眼球受到影响,比如眼球活动时疼痛、受限等等。
  • 眶壁骨膜下脓肿–和眶内蜂窝织炎表现类似,如果有明显的眼球移位提示脓肿。

如果有以下表现,要考虑颅内感染问题,比如脑膜炎等:

  • 发热、头痛、呕吐、颈部僵硬向后挺着、神志改变(比如嗜睡),甚至出现抽搐等问题。

以上问题,对于轻度眶周蜂窝织炎还可以处理,如果是其余并发症,就请专科处理或者住院治疗吧。

九、出现头痛,就是颅内感染表现了吗?

大家看完上一条,也不要太紧张,不是一头痛,就是有颅内感染的并发症了,而是要注意而已。

在鼻窦炎时,因为鼻涕等堵塞鼻窦产生胀痛,压迫血管、神经等问题,可以出现头痛的表现,只是这种表现,在幼儿中少见,大孩子中可以出现。

那什么时候考虑是颅内感染导致的头痛呢?当孩子持续性头痛和呕吐,呕吐持续大于 24 小时,有意识改变(嗜睡、昏迷),颈僵硬等表现时,考虑颅内感染。

十、能通过 CT ,判断是否为细菌性鼻窦炎吗?

不行,无法通过 CT 判断出是细菌还是病毒性的,对于没有并发症的鼻窦炎,不推荐 CT 检查。

如果有眼眶疾病,比如脓肿等问题时,考虑颅内感染时,需要进行相关的检查。

十一、怎么治疗急性细菌性鼻窦炎?

就是抗生素治疗。

诊断了该病后,如果仅属于临床表现中的第1个表现,即持续症状表现(本文第6条里面复习下),但是不严重,也不加重,可以观察 3 日,也可以直接使用抗生素。

其他类型的的,立即抗生素治疗,也就是症状重或者加重的,或者有并发症的,或者之前4周内用过抗生素的,或者孩子有其他细菌感染,或者有基础疾病(比如哮喘、呼吸道畸形等)的,立即使用抗生素治疗。

十二、需要明确感染的细菌吗?

在使用抗生素治疗前,是否需要进行鼻窦穿刺抽吸,进行细菌培养吗?这个根据病情及孩子对治疗的反应来定。

如果没有并发症,经验性使用抗生素治疗效果比较好,不需要进行鼻窦穿刺抽吸检查。

如果是有并发症,孩子有中毒表现(如嗜睡、灌注情况较差,以及心肺损害),复发性的急性细菌性鼻窦炎,抗生素治疗失败,需要急性鼻窦穿刺抽吸,进行细菌培养。

十三、哪些孩子能在门诊治疗,哪些孩子需要住院呢?

一般状况良好,没有并发症或可以并发症的孩子,可以在门诊治疗。

一般状况良好就是外观(互动良好,肌张力正常)、呼吸(无呼吸窘迫困难的表现)、皮肤(无发绀、长白、发花)表现完全正常。具体可以看文章: 医生说的孩子一般状况良好或者差,到底是什么意思?

如果是轻度眶周蜂窝组织炎(以眼睛周围轻微肿胀,眼睛张开大于50% ),并且年龄超过 1 岁,没有无中毒迹象(无嗜睡,无呼吸、循环功能异常)的患者可以作为门诊患者,但要确保进行密切随访。

除了以上情况的急性细菌性鼻窦炎,也就是一般状况差、有并发症的,门诊抗生素治疗失败的,都要住院治疗,静脉输液。

十四、门诊怎么治疗?

对于轻/中度患儿(体温<39℃,并且无全身体征,或者临床严重度评分<8分):

  • 如果 没有抗生素耐药风险 ,使用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸。 具体用量为:45 mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计),分 2 次口服,最大日剂量1.75 g。这个用国内常见的阿莫西林:克拉维酸 = 7:1 的就行,克拉维酸不会超量。
  • 如果有抗生素耐药风险 ,使用大剂量的阿莫西林-克拉维酸。 具体用量为:90 mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计),分 2 次口服,最大日剂量 4 g。这个国外用的是阿莫西林:克拉维酸=14:1的,克拉维酸不会超量,而国内使用的是 7:1 的,那克拉维酸就会超量了(大于6.4 mg/kg.d 了,可能会导致腹泻等问题)。 所以,国内使用时,需要使用阿莫西林-克拉维酸(7:1)和阿莫西林配着用,每种用 45 mg/kg.d 就行了,这样就相当于 14:1 的了,克拉维酸正好是 6.4 mg/kg.d。

读者看到这里,肯定想知道哪些孩子有抗生素耐药风险,那就是以下这些孩子:

  • 居住在侵袭性青霉素不敏感肺炎链球菌流行率高(即,≥10%)的地区
  • 年龄 < 2 岁(从这一条,可以知道,小于 2 岁的,都得用大剂量的)
  • 参加日间托儿所
  • 过去 1 个月内使用过抗生素治疗
  • 过去 5 日内住院
  • 肺炎球菌疫苗未接种或接种不完全

那临床严重评分呢?是根据下表评估的,新版的 uptodate 里面对于轻重程度的评估,只有这个评分了,把通过体温和全身体征评估的方式给去掉了。

对于重度的(体温 ≥ 39 ℃ 或有其他全身体征;或者临床严重程度评分≥8分,注意,新文献只用评分了)

采用大剂量阿莫西林-克拉维酸,具体用法和上面是一样的。

十五、那如果青霉素过敏,不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢?

如果孩子对青霉素速发型(急性)过敏,也就是用上后,1 小时内就出现过敏反应的,改用左氧氟沙星 10~20 mg/(kg·d),每天 1 次或 2 次。

如果孩子对青霉素迟发型(慢性)过敏,也就是用上后,数日或者数周(至少 6 小时后)出现症状,改用第 3 代头孢治疗,比如使用头孢泊肟,10 mg/(kg·d),每 12 小时口服 1 次,最大日剂量 400 mg。

十六、怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢?

用上抗生素后,2~3 天内如果症状好转,提示治疗有效,这样的话,就继续 用药满 10 天

如果 2~3 天后,症状无改善或者加重,提示治疗失败。

十七、门诊抗生素治疗失败怎么办?

对于上面的情况,如果治疗失败,开始使用的标准剂量的阿莫西林克拉维酸,那可以改成 大剂量,也可以换头孢类药物治疗,用量和上面讲的一样。

更换了药物后,如果2-3天症状好转,提示换对了,那就继续使用,等症状消失后, 再用 7 天(总疗程至少 10 天)

如果更改治疗方案后,还是没有效果,那就住院治疗吧。

十八、孩子呕吐,没法口服抗生素怎么办?

那就不吃抗生素,改成静脉给予或肌肉注射头孢曲松一次,50 mg/kg,最大剂量为 1 g/d。使用后,如果 24 小时孩子不吐了,那就接着口服抗生素就行了。

还是口服阿莫西林克拉维酸就行了。

十九、住院的应该怎么治疗?

对于一般状况差、循环、呼吸功能损害的患儿,可以经验性的使用静脉抗生素治疗,比如氨苄西林-舒巴坦,200-400mg/(kg·天),6小时1次,每次最大剂量是2g(按氨苄西林成分算)。

对于门诊治疗失败的、或者有并发症的患儿,请耳鼻喉科会诊,进行影像学检查,明确并发症,进行鼻窦穿刺培养,根据结果进行抗生素治疗。

二十、门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素?

门诊能治疗的有并发症的,只有 轻度眶周蜂窝织炎这一种,并且还是1岁以上的,一般情况良好的,能按时门诊随访的患儿

另外,眶周蜂窝织炎和眶内蜂窝织炎一定得鉴别清楚,因为后者会导致失明、严重死亡,所以如果分不清楚,就请专科会诊治疗。

对于满足门诊治疗的,可以在使用阿莫西林克拉维酸(45mg/kg.天)的基础上,加用克林霉素口服,每次10mg/kg,每天3-4次,最多每次450mg。

对于有耐药风险的孩子,阿莫西林克拉维酸使用90mg/kg.天。

如果以上治疗2天无效,或者孩子有眼睛症状,立即随诊,住院治疗。

二一、让孩子舒服点的对症治疗有哪些?

发热不适使用退热药就不多说了。

推荐使用生理盐水、海盐水滴鼻、喷鼻、洗鼻,都可能有些好处,正确使用没有坏处。

对于有过敏性鼻炎的患儿,使用鼻喷激素、鼻喷抗组胺药、鼻用减充血药可能有益,可以尝试使用,怎么使用,可以看文章: 儿童过敏性鼻炎完全大放送。

哈哈,终于整理完了,以后可以经常复习,按照这个正确治疗孩子的鼻窦炎了。

– 参考文献 –

[1].Ellen R WaldAcute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and management.uptodate.2020.

[2].Christopher Gappy.Preseptal cellulitis.uptodate.2020.

[3]. 儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎:临床特点和诊断.uptodate.2020.

[4].AAP.Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years.Pediatrics 2013;132;e262;

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