导读
但是现在感觉这些知识点确实需要掌握，所以，最近把急性细菌性鼻窦炎好好看了下，做了总结。本文是查阅 uptodate 资料后，结合自己理解，做的总结，更方便记忆和理解。
投入进去学习一个知识点，既枯燥、又有趣。
P.S.这是给普儿科医生们看的，专科医生掌握的比这多多了。
简单粗暴版
都是重点，想要治疗好疾病，都得掌握。
目 录
- 什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢？
- 大孩子为啥比小孩子多见？
- 哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎？
- 急性细菌性鼻窦炎时，咳嗽是最重要症状？
- 怎么诊断急性细菌性鼻窦炎？
- 急性鼻窦炎的3种临床表现形式
- 普通感冒时，咳嗽流涕也会持续 2~4 周，怎么 10 天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢？
- 急性鼻窦炎的并发症有哪些？
- 出现头痛，就是颅内感染表现了吗？
- 能通过 CT ，判断是否为细菌性鼻窦炎吗？
- 怎么治疗急性细菌性鼻窦炎？
- 需要明确感染的细菌吗？
- 哪些孩子能在门诊治疗，哪些孩子需要住院呢？
- 门诊怎么治疗？
- 那如果青霉素过敏，不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢？
- 怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢？
- 门诊抗生素治疗失败怎么办？
- 孩子呕吐，没法口服抗生素怎么办？
- 住院的应该怎么治疗？
- 门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素？
- 让孩子舒服点的对症治疗有哪些？
一、什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢？
如果先有病毒性上呼吸道感染，就是咳嗽、流涕等表现，但是 症状一直没有减轻表现，需要考虑有鼻窦炎情况。
但这时还不能区分是细菌性还是病毒性的。
如果 症状持续时间大于 10 天没有好转；或者发作时体温大于 39 摄氏度、流脓涕大于 3 日；或者症状改善后又加重、重新出现发热或者头痛，要考虑急性细菌性鼻窦炎。
注意哦，上一段是或者的关系，不是都满足才考虑细菌性鼻窦炎。所以，体温恢复正常，但是流涕、咳嗽持续时间久，也是急性细菌性鼻窦炎。
二、大孩子为啥比小孩子多见？
急性细菌性鼻窦炎多见于 4~7 岁儿童，数量多于 2 岁以下的孩子，是因为幼儿普通感冒容易诱发急性中耳炎，用上抗生素治疗，就能预防急性细菌性鼻窦炎。
另外，相比于大孩子，幼儿的鼻窦口更大，不容易阻塞。
三、哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎？
有 变态反应性鼻炎（过敏性鼻炎）的孩子， 上日托的孩子（互相感染，导致普通感冒，感冒后诱发该病）容易出现该病。
以上问题导致鼻粘膜充血水肿，影响鼻窦开口的通畅性，导致细菌从鼻窦不容易清理出去，最后导致鼻窦感染。
还有些 生活在抽烟环境或者刺激性气味环境中的孩子，可能也容易导致该病，和鼻粘膜刺激有关。
四、急性细菌性鼻窦炎时，咳嗽是最重要症状？
该病时，咳嗽非常重要，和鼻部症状，共为重要症状。
咳嗽：干咳湿咳都有，白天、夜间都咳嗽， 夜间更明显，这可能和夜晚躺着体位改变时，鼻涕向后滴到咽喉，引发的刺激有关。
鼻部症状：包括鼻涕后滴、鼻塞、鼻涕。鼻涕什么性状都有，清水鼻涕，白鼻涕、脓鼻涕都可能出在。鼻塞和鼻粘膜肿胀、脓涕堵塞等有关。
有时能看到在咽部看到脓涕，和鼻后滴有关，咽部刺激可能会出现呕吐。
其他：急性细菌性鼻窦炎时，还可能会出现发热表现，持续大于 3 天，提示病情重。大孩子中，还可能有头痛、面部疼痛的表现，幼儿少见，还有些孩子有口臭等表现。
五、怎么诊断急性细菌性鼻窦炎？
无并发症的急性细菌性鼻窦炎，需要符合以下两个标准，即先有鼻窦炎症状，再有细菌感染症状：
1. 有鼻窦炎症的症状和体征，就是上一条里面，讲的鼻部症状，咳嗽，发热等表现。
2. 临床病程提示为细菌性感染：
- 症状持续 10~30 天，且 无改善 （病毒性的不会这么久），或
- 严重症状 （一般状况差、体温 ≥ 39 ℃ 持续大于 3 天，同时伴有脓性鼻涕。如果是病毒性的，多在 48 小时就不发热了），或
- 症状恶化 (呼吸道症状加重、新出现剧烈头痛或发热，或发热消退后再出现发热)。
这 3 个表现是否很眼熟啊，因为本文第 1 条里面就写过了，另外，这 3 个也是急性鼻窦炎的 3 种临床表现形式，具体看下一条。
六、急性鼻窦炎的 3 种临床表现形式
持续症状型–这是最轻的，也是最常见的临床表现形式，就是鼻部症状和/或咳嗽，持续 10~30 天（超过 30 天就是亚急性的了）并且 无改善（就是不减轻）。鼻部症状，咳嗽见本文第4条。
严重症状型–发病时，体温大于 39 ℃ 持续至少 3 天，同时有脓性鼻涕，且一般状况差。所谓一般状况差，就是孩子外观、呼吸、循环等出现问题，具体可以看文章： 医生说的孩子一般状况良好或者差，到底是什么意思？
症状加重型–初始疾病与感冒类似，患者看似逐渐恢复，但是，在病程第 6 日或第 7 日，病情突然加重，表现为流涕、鼻塞、咳嗽加重，出现严重头痛、发热（如果疾病初期出现过发热，则再次出现发热）。
七、普通感冒时，咳嗽流涕也会持续 2~4 周，怎么 10 天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢？
普通感冒，也就是病毒感染时，咳嗽、流涕确实可能会持续 2~4 周，但是一般到7天左右时，就会有减轻的表现， 不会没有改善或者加重。
所谓减轻，就是咳嗽的次数、程度、对孩子饮食、睡眠的影响等都会降低。孩子的鼻涕也可能呈现出先清鼻涕，之后转为脓鼻涕，又转为清涕的过程。
而如果到底 10 天时，孩子的咳嗽、流涕症状没有任何好转，甚至出现加重的表现，那需要考虑急性细菌性鼻窦炎了。
咳嗽和流涕的表现，再去第 4 条复习下吧，多看几遍就记住了。
八、急性鼻窦炎的并发症有哪些？
鼻窦靠近眼睛和大脑，所以，如果炎症向眼眶或颅内蔓延，那就会导致并发症。
先看眼眶问题：
- 眶周蜂窝织炎：眼睑和周围皮肤肿胀和发红，眼球不受影响。
- 眶内蜂窝织炎：眶周蜂窝织炎+眼球受到影响，比如眼球活动时疼痛、受限等等。
- 眶壁骨膜下脓肿–和眶内蜂窝织炎表现类似，如果有明显的眼球移位提示脓肿。
如果有以下表现，要考虑颅内感染问题，比如脑膜炎等：
- 发热、头痛、呕吐、颈部僵硬向后挺着、神志改变（比如嗜睡），甚至出现抽搐等问题。
以上问题，对于轻度眶周蜂窝织炎还可以处理，如果是其余并发症，就请专科处理或者住院治疗吧。
九、出现头痛，就是颅内感染表现了吗？
大家看完上一条，也不要太紧张，不是一头痛，就是有颅内感染的并发症了，而是要注意而已。
在鼻窦炎时，因为鼻涕等堵塞鼻窦产生胀痛，压迫血管、神经等问题，可以出现头痛的表现，只是这种表现，在幼儿中少见，大孩子中可以出现。
那什么时候考虑是颅内感染导致的头痛呢？当孩子持续性头痛和呕吐，呕吐持续大于 24 小时，有意识改变（嗜睡、昏迷），颈僵硬等表现时，考虑颅内感染。
十、能通过 CT ，判断是否为细菌性鼻窦炎吗？
不行，无法通过 CT 判断出是细菌还是病毒性的，对于没有并发症的鼻窦炎，不推荐 CT 检查。
如果有眼眶疾病，比如脓肿等问题时，考虑颅内感染时，需要进行相关的检查。
十一、怎么治疗急性细菌性鼻窦炎？
就是抗生素治疗。
诊断了该病后，如果仅属于临床表现中的第1个表现，即持续症状表现（本文第6条里面复习下），但是不严重，也不加重，可以观察 3 日，也可以直接使用抗生素。
其他类型的的，立即抗生素治疗，也就是症状重或者加重的，或者有并发症的，或者之前4周内用过抗生素的，或者孩子有其他细菌感染，或者有基础疾病（比如哮喘、呼吸道畸形等）的，立即使用抗生素治疗。
十二、需要明确感染的细菌吗？
在使用抗生素治疗前，是否需要进行鼻窦穿刺抽吸，进行细菌培养吗？这个根据病情及孩子对治疗的反应来定。
如果没有并发症，经验性使用抗生素治疗效果比较好，不需要进行鼻窦穿刺抽吸检查。
如果是有并发症，孩子有中毒表现(如嗜睡、灌注情况较差，以及心肺损害)，复发性的急性细菌性鼻窦炎，抗生素治疗失败，需要急性鼻窦穿刺抽吸，进行细菌培养。
十三、哪些孩子能在门诊治疗，哪些孩子需要住院呢？
一般状况良好，没有并发症或可以并发症的孩子，可以在门诊治疗。
一般状况良好就是外观（互动良好，肌张力正常）、呼吸（无呼吸窘迫困难的表现）、皮肤（无发绀、长白、发花）表现完全正常。具体可以看文章： 医生说的孩子一般状况良好或者差，到底是什么意思？
如果是轻度眶周蜂窝组织炎（以眼睛周围轻微肿胀，眼睛张开大于50％ ），并且年龄超过 1 岁，没有无中毒迹象（无嗜睡，无呼吸、循环功能异常）的患者可以作为门诊患者，但要确保进行密切随访。
除了以上情况的急性细菌性鼻窦炎，也就是一般状况差、有并发症的，门诊抗生素治疗失败的，都要住院治疗，静脉输液。
十四、门诊怎么治疗？
对于轻/中度患儿（体温<39℃，并且无全身体征，或者临床严重度评分<8分）：
- 如果 没有抗生素耐药风险 ，使用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸。 具体用量为：45 mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计)，分 2 次口服，最大日剂量1.75 g。这个用国内常见的阿莫西林：克拉维酸 = 7:1 的就行，克拉维酸不会超量。
- 如果有抗生素耐药风险 ，使用大剂量的阿莫西林-克拉维酸。 具体用量为：90 mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计)，分 2 次口服，最大日剂量 4 g。这个国外用的是阿莫西林：克拉维酸=14:1的，克拉维酸不会超量，而国内使用的是 7:1 的，那克拉维酸就会超量了（大于6.4 mg/kg.d 了，可能会导致腹泻等问题）。 所以，国内使用时，需要使用阿莫西林-克拉维酸（7:1）和阿莫西林配着用，每种用 45 mg/kg.d 就行了，这样就相当于 14:1 的了，克拉维酸正好是 6.4 mg/kg.d。
读者看到这里，肯定想知道哪些孩子有抗生素耐药风险，那就是以下这些孩子：
- 居住在侵袭性青霉素不敏感肺炎链球菌流行率高(即，≥10%)的地区
- 年龄 < 2 岁（从这一条，可以知道，小于 2 岁的，都得用大剂量的）
- 参加日间托儿所
- 过去 1 个月内使用过抗生素治疗
- 过去 5 日内住院
- 肺炎球菌疫苗未接种或接种不完全
那临床严重评分呢？是根据下表评估的，新版的 uptodate 里面对于轻重程度的评估，只有这个评分了，把通过体温和全身体征评估的方式给去掉了。
对于重度的（体温 ≥ 39 ℃ 或有其他全身体征；或者临床严重程度评分≥8分，注意，新文献只用评分了）
采用大剂量阿莫西林-克拉维酸，具体用法和上面是一样的。
十五、那如果青霉素过敏，不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢？
如果孩子对青霉素速发型（急性）过敏，也就是用上后，1 小时内就出现过敏反应的，改用左氧氟沙星 10~20 mg/(kg·d)，每天 1 次或 2 次。
如果孩子对青霉素迟发型（慢性）过敏，也就是用上后，数日或者数周（至少 6 小时后）出现症状，改用第 3 代头孢治疗，比如使用头孢泊肟，10 mg/(kg·d)，每 12 小时口服 1 次，最大日剂量 400 mg。
十六、怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢？
用上抗生素后，2~3 天内如果症状好转，提示治疗有效，这样的话，就继续 用药满 10 天。
如果 2~3 天后，症状无改善或者加重，提示治疗失败。
十七、门诊抗生素治疗失败怎么办？
对于上面的情况，如果治疗失败，开始使用的标准剂量的阿莫西林克拉维酸，那可以改成 大剂量，也可以换头孢类药物治疗，用量和上面讲的一样。
更换了药物后，如果2-3天症状好转，提示换对了，那就继续使用，等症状消失后， 再用 7 天（总疗程至少 10 天）。
如果更改治疗方案后，还是没有效果，那就住院治疗吧。
十八、孩子呕吐，没法口服抗生素怎么办？
那就不吃抗生素，改成静脉给予或肌肉注射头孢曲松一次，50 mg/kg，最大剂量为 1 g/d。使用后，如果 24 小时孩子不吐了，那就接着口服抗生素就行了。
还是口服阿莫西林克拉维酸就行了。
十九、住院的应该怎么治疗？
对于一般状况差、循环、呼吸功能损害的患儿，可以经验性的使用静脉抗生素治疗，比如氨苄西林-舒巴坦，200-400mg/(kg·天)，6小时1次，每次最大剂量是2g(按氨苄西林成分算）。
对于门诊治疗失败的、或者有并发症的患儿，请耳鼻喉科会诊，进行影像学检查，明确并发症，进行鼻窦穿刺培养，根据结果进行抗生素治疗。
二十、门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素？
门诊能治疗的有并发症的，只有 轻度眶周蜂窝织炎这一种，并且还是1岁以上的，一般情况良好的，能按时门诊随访的患儿。
另外，眶周蜂窝织炎和眶内蜂窝织炎一定得鉴别清楚，因为后者会导致失明、严重死亡，所以如果分不清楚，就请专科会诊治疗。
对于满足门诊治疗的，可以在使用阿莫西林克拉维酸（45mg/kg.天）的基础上，加用克林霉素口服，每次10mg/kg，每天3-4次，最多每次450mg。
对于有耐药风险的孩子，阿莫西林克拉维酸使用90mg/kg.天。
如果以上治疗2天无效，或者孩子有眼睛症状，立即随诊，住院治疗。
二一、让孩子舒服点的对症治疗有哪些？
发热不适使用退热药就不多说了。
推荐使用生理盐水、海盐水滴鼻、喷鼻、洗鼻，都可能有些好处，正确使用没有坏处。
对于有过敏性鼻炎的患儿，使用鼻喷激素、鼻喷抗组胺药、鼻用减充血药可能有益，可以尝试使用，怎么使用，可以看文章： 儿童过敏性鼻炎完全大放送。
哈哈，终于整理完了，以后可以经常复习，按照这个正确治疗孩子的鼻窦炎了。
– 参考文献 –
[1].Ellen R WaldAcute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and management.uptodate.2020.
[2].Christopher Gappy.Preseptal cellulitis.uptodate.2020.
[3]. 儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：临床特点和诊断.uptodate.2020.
[4].AAP.Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years.Pediatrics 2013;132;e262;
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