怎么才算科学合理？
抗组胺H1受体药（以下简称抗组胺药）具有临床应用广泛、疗效确切、安全性较高的优势，在儿童过敏性疾病治疗方面应用广泛。但该类药在临床应用中仍面临诸多问题，如怎样做到有适应证用药、治疗方案如何合理制定、用药疗程如何把握等。因此做到科学合理使用抗组胺药仍是一项巨大挑战！
目前已证明有4种组胺受体（H1、H2、H3及H4受体），其中H1受体主要分布于血管内皮、气道平滑肌等多种细胞，激活后，毛细血管扩张和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收缩及腺体分泌增加，出现瘙痒、红斑、风团以及鼻痒、流涕、喷嚏、气喘、眼痒、结膜充血等症状。抗组胺药可将被组胺激活的受体下调至未激活的状态，下调过敏性炎症，还可减少促炎症细胞因子和细胞黏附分子的表达，减弱嗜酸性粒细胞等的趋化作用，进而发挥生物学效应。
第一代与第二代抗组胺药
抗组胺药在儿童和成人中的药代动力学（PK）/药效动力学（PD）不同，而且不同年龄儿童的PK/PD也不同。因其药物反应个体差异较大，因此剂量及剂型品种等应尽量个体化。
通常抗组胺药口服吸收完全，口服15~30min后发挥作用，1~2h血浆浓度达到峰值，分布至全身组织。大多经过肝脏P450酶3A4代谢，而氯雷他定通过肝细胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2D6双通道代谢，在CYP3A4被抑制时，还可以通过CYP2D6代谢，因此安全性更高。目前，抗组胺药主要分为第一代及第二代两类（见表1）：
表1 抗组胺H1受体药物分代及特点
因第一代抗组胺药具有中枢抑制作用，并可减少快速动眼期睡眠、影响学习，故已不被推荐用作儿童患者的首选。
2018年澳大利亚治疗商品管理局（TGA）发布安全通报，提醒第一代口服镇静类抗组胺药物未被批准用于2岁以下儿童，并在第一代口服镇静类抗组胺药物OTC口服溶液说明书中采取强制警告标语：不得用于2岁以下儿童。
第二代抗组胺药具有不易透过血脑屏障、镇静作用小、几乎无抗胆碱作用的特点，同时因作用时间长，减少了服用次数，用药剂量相对较小，故提高了患儿用药依从性，这些优势使其逐渐成为儿童用药的首选，其中西替利嗪、氯雷他定在儿童应用中具有更多的安全性数据。
临床怎么用？
1、过敏性鼻炎（AR）
第二代抗组胺药是临床治疗儿童AR的一线药物。它能有效地改善鼻痒、喷嚏和流涕等AR的症状，对合并眼部症状也有效，但对鼻塞症状改善有限，对鼻塞症状的改善作用不及口服白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素。
第二代抗组胺药单药治疗用于轻中度AR，联合鼻用糖皮质激素用于中重度AR。对于鼻塞症状重的患儿可在第二代抗组胺药及鼻用糖皮质激素的基础上联合应用口服白三烯受体拮抗剂。另外，鼻用抗组胺药物对鼻塞症状的缓解起效快，可用于AR急性发作时。花粉症患者在花粉播散前可以口服二代抗组胺药物进行预防性治疗。
给药方法：第二代口服抗组胺药中氯雷他定及西替利嗪最常用，鼻用抗组胺药的效果与口服相当，但在鼻塞症状的缓解上可能更优。鼻用制剂在用药后15~30min即起效，其快速、高效的优势可能与局部给药可在病变部位获得更高的药物浓度、更快和更直接地作用于病变局部的靶细胞有关。鼻用抗组胺药因其局部作用强，可按需使用。
表2 抗组胺药在儿童AR的用法用量
2、特应性皮炎（AD）
第二代抗组胺药物安全性优于第一代抗组胺药，研究也远较之深入。目前推荐第一代抗组胺药短期间断性用于因瘙痒、搔抓而睡眠缺失的患儿；第二代抗组胺药用于伴发荨麻疹或其他特应性症状（如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等）的患儿。2种或2种以上抗组胺药联合使用的安全性尚缺乏相关的研究报道。
抗组胺药对重度AD患儿的瘙痒症状疗效欠佳。氯雷他定、西替利嗪或非索非那定缓解瘙痒的使用不超过1周，非索非那定60mg和盐酸奥洛他定（5mg，每天2次）有一定的缓解瘙痒的作用，而2~4倍剂量的西替利嗪缓解瘙痒主要还是由于其镇静作用。
3、支气管哮喘
目前，抗组胺药物并非儿童哮喘的一线用药，但其可提高支气管收缩的阈值，轻度舒张支气管，这些效应均为剂量依赖性，因此对中度持续哮喘的效果常需要将其剂量提高至2~3倍，而对严重持续哮喘并无明显疗效。对15岁以上儿童及成人慢性哮喘，氯雷他定20mg/d联合孟鲁司特10mg应用2周，可提高临床疗效，更好地改善肺功能。
一般而言，抗组胺药物如氯雷他定尤其适用于轻度季节性哮喘合并过敏性鼻炎患者，常规剂量对鼻炎症状的缓解有助于哮喘症状的改善。
4、咳嗽变异性哮喘（CVA）
对于存在明显季节性和合并过敏性鼻炎患者可联合应用抗组胺药物，如氯雷他定，疗程一般≥2周。对于花粉症等季节性发作患者，抗组胺药物可明显减轻发作症状和减少支气管舒张剂要求，并且可以部分改善肺功能。
5、过敏性结膜炎（AC）
局部用药为主，常用抗组胺药滴眼液（如：富马酸依美斯汀滴眼液，2次/日，连续用药2周以上），可快速缓解眼部症状，是AC的推荐用药。抗组胺药多与其他药物联合使用，有研究显示，联合治疗的临床疗效均优于抗组胺药单独治疗。如果有眼外症状，可以口服抗组胺药。常用口服药物有西替利嗪、氯雷他定等。
6、 过敏性胃肠疾病
抗组胺药可缓解IgE介导过敏反应中组胺引起的炎症反应，以第一代抗组胺药物为主，代表药物为马来酸氯苯那敏和异丙嗪、酮替酚等。常用酮替酚每日0.5~1.0mg口服，每日1~2次。第二代抗组胺药物代表药物为氯雷他定和西替利嗪。
7 、荨麻疹
自发性荨麻疹可单纯使用抗组胺药治疗。单一常规剂量二代抗组胺药是慢性荨麻疹的一线用药。氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d、地氯雷他定5mg/d及咪唑斯汀10mg/d治疗慢性荨麻疹疗效相当。
慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3~6个月，或更长时间。当常规剂量使用1~2周后不能有效控制症状，需要考虑不同个体或荨麻疹类型是否对治疗反应有差异，可更换品种或在患者知情同意情况下增加2~4倍剂量或联合使用抗组胺药。
8、普通感冒
抗组胺药物可缓解流鼻涕和打喷嚏等感冒症状。其中第一代抗组胺药物（如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等）还具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，因此推荐其为普通感冒的首选药物，现主要用于抗感冒复方制剂中。
参考文献：
[1]《天津过敏性鼻炎诊断和治疗指南》（2015年）
[2]《抗组胺H1受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识》(2018年)
[3]《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》（2018年）
[4]《普通感冒诊治指南》（2012年）
[5]《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》
[6]《儿童喘息性疾病合理用药指南》（2018年）
[7]《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》（2019年）
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：格地章
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