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走进鼻子系列——治疗鼻炎之后策 手术篇

鼻炎知识库 bikang 194浏览 0评论

讲完了鼻炎的前策和中策,这次讲一讲鼻炎治疗的后策:手术。

之前所提的治疗不论是预防手段还是服用药物,本质上都属于保守治疗,因为手术是有创伤的侵入性治疗措施,面对疾病时,我们应当先选择保守治疗,做检查时也应当先行无创伤的非侵入性的检查,这种采取对人影响最小的检查和治疗行为,体现了对患者不伤害的基本医疗原则。因此在鼻炎患者中,只有保守治疗效果不佳的情况下,才建议手术治疗。

治疗鼻炎之后策:手术

就像最开始关于炎症的病理学基础说的那样,炎症的第三阶段是增生,通过药物治疗可以抑制延迟、减缓增生,但不能消除已经增生的组织。在以鼻塞为主要症状,经过规范的保守治疗效果不佳的患者,可以选择手术方式来治疗鼻炎。

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鼻塞的原因分为不可逆的结构性因素,和通常可逆的黏膜性因素,其中结构性因素包括慢性鼻甲肥大和鼻中隔偏曲,而黏膜性因素的常见原因包括感染和变态反应。

下鼻甲肥大

下鼻甲是鼻腔内体积最大的结构,它由表面的黏膜和内部的骨质构成,从鼻腔的外侧向内部突出,这种向内突的结构可以在有限的空间内增加鼻黏膜的面积,对维持鼻腔的生理功能有重要作用,然而炎症的增生过程会使下鼻甲黏膜变得肥厚。尤其是长期不合理使用鼻喷剂型减充血剂的患者,其下鼻甲黏膜持续充血肿胀并且粗糙肥厚。而气流的阻力主要产生于下鼻甲前端的鼻瓣区,它也是我们主要感受到鼻塞的区域,因此消除或减轻下鼻甲肥大,是手术治疗鼻炎、缓解鼻塞的理论基础。

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手术利用低温的等离子针头,可以将肥厚的黏膜从内部消融,术后黏膜向内塌陷缩小,鼻腔空间随之扩大,鼻塞的症状也会显著缓解。这种手术方式不破坏鼻甲黏膜,大大降低了过去直接切除鼻甲引起的术后鼻腔感觉异常的风险。

鼻中隔偏曲

鼻中隔是由多个软骨和表面覆盖的黏膜形成的、分割两侧鼻腔的结构,它在人生长发育过程中会受口腔颌面向上发育和颅脑向下发育的挤压而变形,导致鼻中隔出现向一侧或向双侧的偏曲。一侧的鼻甲会受到鼻中隔偏曲侧的“压迫”变得萎小,而偏曲对侧的鼻甲则会出现代偿性肥大。

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只要没有症状,不影响鼻腔正常的通气,这种鼻中隔偏曲和两侧鼻甲的大小差异不认为是疾病。但这种鼻腔内的结构异常,在炎症的影响下更容易出现严重的鼻塞(因为其双侧鼻腔相比较鼻中隔不偏曲的鼻腔要狭窄很多),如果保守治疗无效,也可以采取手术治疗。不仅要将偏曲对侧的肥大鼻甲消融,也要将偏曲侧的鼻中隔去除部分软骨以矫正,从而扩大双侧鼻腔的空间,以达到改善通气的目的。

细菌感染

对于由细菌感染引起的鼻窦炎来说,黏膜肿胀和增生会导致鼻窦口缩小甚至闭塞,严重影响鼻窦的正常引流,致使潴留在鼻窦内的细菌和分泌物无法排出,导致损伤刺激持续存在,炎症转为慢性,增生不断发生。并且炎症刺激会导致息肉形成,使本身就不宽敞的鼻腔变得更加狭窄,甚至直接堵塞在鼻窦口处。因此对于慢性鼻窦炎患者,手术目的是为了打开狭窄和闭塞的鼻窦口,清除息肉及鼻腔鼻窦内的病变组织和分泌物,恢复鼻腔鼻窦正常的引流。

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变应性鼻炎的手术治疗在此不做讨论。

总结一下鼻炎的主要手术原则:

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利用鼻内镜技术,使得手术可以仅通过鼻孔进行操作,面部不会有任何损伤,真正做到了微创。并且在内镜下,可以清晰地看到鼻腔鼻窦内的每一处角落,不留死角地清除所有病变组织,术后恢复也较快。

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